Cuestionario Membresía - Carolina Valencia Trigo

CUESTIONARIO INICIAL

DATOS PERSONALES

PREGUNTAS GENERALES

Motivo de consulta y objetivos que se plantea con la membresía. *

Última revisión ginecólogo/urólogo/matrona *

¿Padeces pérdidas de orina? ¿Al toser, saltar, reís? ¿Ganas imperioras al llegar a casa? *

¿Tienes pesadez vaginal? ¿Notas un bulto por la vagina, tampón mal puesto? *

¿Eres estreñida? ¿Necesitas empujar para defecar? ¿Hemorroides? *

¿Tienes algún tipo de dolor/ardor en la zona perineal? ¿Al tacto, roce, en relaciones sexuales? *

¿Ha habido algún cambio significativo desde que no nos vemos? *

¿Estás actualmente tomando algún tipo de medicamento? *

¿Te ha dicho tu médico que tienes algún tipo de contraindicación para realizar ejercicios? *

¿Realizas en la actualidad algún tipo de ejercicio/deporte? ¿Cuál? *

Cualquier otra cosa que creas oportuno contarme y no le he preguntado. *

A RELLENAR POR EL ALUMNO

He proporcionado toda la información veraz hasta mi conocimiento. Entiendo que la práctica de ejercicio bien pautada, en la intensidad óptima y en sus dosis adecuadas no conlleva ningún riesgo. Además, a rasgos generales, mi ginecólogo/médico no me ha indicado que no pueda practicar el mismo.

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